Por favor imprima, firme y envie por correo/fax a nuestra oficina.

Nombre::

Fecha de hoy:

Agencia involucrada:  

Numeros de identificacion del caso (reclamacion del VA, numero de extranjero, identificacion fiscal, etc.): 

Parte de los militares (Si Procede):

Rango Militar (Si Procede):

Fecha de nacimiento:

Numero de Seguridad Social: 

Direccion: 
Ciudad, Estado, Codigo Postal:  ,

Numero de telefono: 

Correo electronico: 

Informacion relacionada a inmigracion

Numero del inmigrante de la ciudadania estadounidense y servicies de inmigracion: 

Numero del formulario de la ciudadania estadounidense y servicies de inmigracion 

Numero de la cuenta de la ciudadania estadounidense y servicies de inmigracion: 

Lugar de nacimiento: 

Autorizo a la divulgacion de informacion personal al Congresista Mike Levin, Representante de los Estado Unidos. Autorizo al Congresista Mike Levin a solicitar y tener acceso a todos los registros e informes pertinentes a mi solicitud de asistencia en el siguiente asunto:

Tipo de problema: 

POR FAVOR NOTA:

La Ley de Privacidad de 1974 requiere que los miembros del Congreso o su personal tengan autorizacion por escrito antes de que puedan obtener informacion sobre el caso de una persona. Debemos tener su firma para proceder con una investigacion de casos.